成人中風後之手臂痙攣

何謂痙攣性?

當中樞神經系統(也就是腦或脊髓)損傷,就會造成軀幹、肢體的痙攣現象。有許多病況會引發中樞神經受損,常見於腦中風、頭部外傷、腦性麻痺與脊髓損傷等患者。中樞神經損傷會導致一些生理、心理或情緒的症狀,其中生理症狀包括:虛弱無力、喪失動作的協調性以及肌肉痙攣和緊繃。肌肉持續痙攣與緊繃一般便稱為痙攣性( spasticity )。

四肢或軀幹部位的肌肉都可能產生痙攣現象,較大的範圍會影響單側、雙側或全身性肢體;較小者可能是局部的痙攣,如:肘關節、腕關節或踝關節。


痙攣性的症狀為何?

痙攣的型態與嚴重度取決於中樞神經受損的狀況與部位。痙攣的嚴重程度從輕微的肌肉緊繃到嚴重的疼痛或不自主的肌肉陣攣,它可能對患者日常活動造成顯著的影響,例如:
 
  • 肩關節過度內收或內旋會加重肩關節疼痛或脫位,並增加局部衛生與穿衣的困難。
  • 肘部、腕部與手掌伸展困難會導致上肢功能障礙。若手指握拳無法張開,即有衛生清理的問題。
  • 髖關節緊繃、內收也會造成步態異常、局部衛生不佳、及上廁所與穿著不便的問題。
  • 小腿腹肌肉高痙攣性將導致不良於行,常迫使患者以馬蹄內翻步態行走(俗稱“翻腳刀”),鞋子前外側可見不當磨損,患者常會因此失去平衡而意外跌倒,造成髖骨骨折或其他傷害。
  • 由於患者行動或變換姿勢時需要消耗較大的能量,非常費力,因此易有疲倦感。


痙攣性的症狀會持續多久?

痙攣的症狀幾乎持續終生。大多數患者的痙攣現象會逐年惡化,同時加劇疼痛、不適感與動作障礙。如果肌肉緊繃的現象持續過久,可能引起肌肉纖維化、肌腱縮短,甚至關節發生變形而導致無法伸展,此現象稱為“攣縮”。一旦發生攣縮的狀況,則更會增加治療的困難度,因為即使手術也僅能做部份的矯正。適當的痙攣治療通常可避免攣縮的發生。常見的肌肉痙攣型態如下:痙攣性的症狀會持續多久

痙攣性的處理目標與治療方式

適當與有效的控制痙攣是相常重要的,如此才能改善生活功能及品質並避免攣縮以及受壓區域的增加。由於造成每位患者痙攣狀況不同而需有不同的治療方式,依痙攣的類型與程度不同來採取最適合的治療方式。

肢體痙攣之處理目標
  1. 改善局部衛生、步態及日常活動。
  2. 降低痙攣頻率和疼痛。
  3. 避免後續的併發症,並減輕照護者負擔。

常見的治療方式
  1. 移除或避免有害的刺激,包括便秘、泌尿道感染、指甲內嵌、壓瘡、輔具或輪椅使用不當。
  2. 姿勢擺位、支架使用及常規性伸展復健運動:是最簡單與重要的治療方式。
  3. 減痙攣活動、神經肌肉電刺激與肌電迴饋等復健治療。
  4. 酚或保妥適®等之局部注射:用以放鬆過度痙攣的肌肉。適用於小範圍或局部痙攣現象。
  5. 口服抗痙攣藥物:適用於大範圍或雙側的痙攣現象。
  6. 脊髓腔內投藥:亦即直接將藥投至脊髓液中;當發生較嚴重痙攣,而以上方法控制無效時使用。
  7. 手術:嚴重的痙攣現象可能無法以藥物或注射控制,而須以手術予以矯正。
  8. 全身性與局部治療合併使用:有時醫師也可能將全身性與局部治療合併使用,以達到治療效果。
對所有病人而言,物理與職能等復健治療都是處置痙攣性不可或缺的重要部份。

痙攣性之處置 – 依作用時間與作用範圍區分

痙攣性之處置 – 依作用時間與作用範圍區分

積極治療痙攣性的好處

  • 避免併發症:避免關節攣縮以及後續併發症的產生。
  • 增加舒適度:減輕疼痛、改善睡眠與輔具穿戴舒適感。
  • 增加照顧便利性:減少患者穿著、飲食、洗澡與衛生清理之困難度。
  • 改善外觀姿勢:改善身體外觀,避免姿勢異常而感到尷尬,影響社交活動。
  • 加強復健治療效果:痙攣降低後,有利肌肉的伸展與動作的誘發,復健過程將更為順利。
  • 促進功能活動:降低活動時之能量需求(較省力),改善協調性與行動力,並增進手部功能,如:打電話、按遙控器、拿東西等。

什麼是保妥適®BOTOX® (A型肉毒桿菌素)?

保妥適®是一種天然的純化蛋白質。有效成份為一種在實驗室控制的條件下從細菌中萃取的 A 型肉毒桿菌素,經過高科技純化萃取的蛋白質,就像盤尼西林是從黴菌的分泌物質萃取一樣。
 

愛的叮嚀

在治療過程中必須主動與醫師討論治療的目標,並了解醫師所選擇適合患者之最佳治療方式,同時確保治療結果確實符合預期效果。

保妥適®BOTOX®注射是一種新療法嗎?

保妥適®於 1989 年在美國上市,目前已在全球包括十大先進國的 75 國上市。除了目前國內衛生署核准的眼瞼痙攣、半面痙攣、局部肌肉痙攣、斜視、痙攣性斜頸、小兒腦性麻痺引起之肌肉痙攣、上臉部皺紋(皺眉紋、抬頭紋、魚尾紋)、原發性腋窩多汗症、成人中風後之手臂痙攣等適應症外,還有其他多項臨床用途的新發現,包括:偏頭痛、排尿障礙、慢性疼痛等,此刻也有全球性臨床驗證。

保妥適®在國內於 1999獲衛生署核准上市,在此之前,國內多家醫學中心自 1993 年起即以專案進口方式進行臨床的病症治療。

保妥適®在國內臨床使用已將近 20年,有效性及安全性已獲驗證與肯定。

如何使用保妥適® BOTOX®控制痙攣性的症狀?

如果單靠姿勢擺位、支架使用及肢體牽張伸展之治療效果不明顯,則可合併保妥適®注射至某些特定肌肉以控制痙攣的症狀。在使用保妥適®之後,一定要配合密集復健治療計劃,以維持並使保妥適®注射達到最佳效果。

將保妥適®整合應用在治療過程中可改善患者手部功能、行動、姿勢擺放、坐姿、穿衣、如廁以及衛生清理等問題。許多患者在以保妥適®治療之後,其肌肉痙攣與疼痛都有明顯的改善。

保妥適®最適合用來治療仍有關節活動力(即攣縮發生之前)的患者,可放鬆過度緊繃痙攣的肌肉,且不會使功能降低。在適合的狀況下,醫師也會將口服藥與保妥適®合併使用以治療患者全身性痙攣的問題,及改善某特定部位的功能。

保妥適® BOTOX®的施打時機

  1. 痙攣性明顯影響到移位、步行、穿衣或導尿管放置。
  2. 痙攣性引起肢體疼痛或輔具使用時之不適。
  3. 痙攣性會造成攣縮或皮膚受損之併發症。

保妥適® BOTOX®的作用原理

在正常的情況下,腦部會藉由神經將電化學訊息傳至肌肉以控制肌肉的收縮與運動。這些訊息的傳遞是透過一種稱為乙醯膽鹼的物質從神經傳送到肌肉。如果中樞神經系統傳遞不當的訊息(如痙攣性情況),則會造成乙醯膽鹼大量的釋放,如此便會使肌肉過度收縮而產生痙攣或緊繃的現象。保妥適®治療痙攣的詳細機轉如下:

保妥適® BOTOX®的作用機轉

  1. 神經衝動產生一在正常的神經肌肉接合處,一個神經衝動可誘發乙醯膽鹼自神經末端釋放而造成肌肉的收縮。
  2. 保妥適®與接受器結合一保妥適®經肌肉注射後,在神經末端選擇性地結合乙醯膽鹼接受器。
  3. 保妥適®藉由內噬作用( endocytosis )進入神經末端。
  4. 保妥適®結構中的輕鏈切斷使乙醯膽鹼賴以釋放的 SNAP-25 ,於是阻斷了乙醯膽鹼的釋放。
  5. 由於乙醯膽鹼釋出持續減少,神經細胞的軸索逐漸發展出芽胞,並開始釋放乙醯膽鹼。
  6. 最終神經細胞的芽胞退縮,而原來的神經末端再度活化。

保妥適® BOTOX®的藥效

  1. 保妥適®通常在數天後會發揮作用。注射效果在 2 至 4 週後更明顯。
  2. 一般在注射後可維持近 3 至 6 個月的藥效,之後肌肉張力即會慢慢回復到注射前的狀況。
  3. 因此患者密集接受伸展復健治療是相當重要的,如此才能確保肌肉痙攣得到最佳之治療矯正,且也可延長藥效維持的時間。
保妥適®對每一位患者之藥效持續時間可能有所差異,在接受初治療之後,醫師會根據患者的治療效果以及治療需求與目標,而調整後續的治療部位及注射劑量。

保妥適® BOTOX®之劑量調整原則

患者可依冶療的成效持續每 3 至 4 個月接受保妥適®的冶療。雖然保妥適®注射對大多數患者都有明顯的療效,但其臨床效果還是因人而異。其可能原因如下:
  1. 患者病情改變。當肌肉張力有改變時,醫師可能須重新調整注射部位或改變注射劑量。
  2. 治療的優先次序可能因時問而改變。保妥適®一次僅能使用於有限的部位,如果痙攣範圍過大,則須分次進行注射;所以,每次治療可處理不同的問題。


如何投與保妥適® BOTOX®?

  • 保妥適®是以針筒注射到要治療的肌肉上。注射部位須由醫師在事前依治療目標以及痙攣類型與嚴重程度,進行整體的評估而決定。
  • 保妥適®注射劑量也須由醫師依每位患者的需求而定。小範圍可能須注射 1 - 2 部位,大範圍則可能需要注射 3 - 4 個部位以上。
  • 保妥適®的藥效作用於注射的肌肉上,其他正常的肌肉則不受影響。

在部份情況下,醫師會使用電刺激器、肌電圖或超音波來定位注射保妥適®的肌肉位置。此種定位可精確找到注射肌肉的位置,提高注射療效。

保妥適® BOTOX®注射會不會有所危害或不良效果?

  • 這種注射與其他的注射一樣,不適感非常輕微,一般成人患者在注射之前不須作特別準備。
  • 所有藥物皆可能產生副作用。一般而言,保妥適®較常見的副作用是注射後輕微的反應,如注射部位痠痛、瘀血或肌肉無力感等,不過,這些都是暫時性的。其他已知的罕見副作用,包括:出現類似感冒的症狀、關節痛、頭痛、皮膚紅疹、嘔心、暈眩、肌肉緊繃、協調作用降低以及發癢等。
  • 保妥適®藥物的安全範圍相當高,也就是藥物之有效劑量和產生危害之劑量差異很大,造成患者全身性副作用的機率相常低。

注射保妥適®BOTOX®應該注意什麼呢?

  1. 當天注射部位在注射前後,未經醫師許可,請勿接受復健或其他治療(如施打流感疫苗)。
  2. 注射後一天內,避免熱敷或劇烈運動,以避免藥物不當擴散。
  3. 注射後,少數人可能產生輕微副作用,這些副作用皆是短暫性的,短期內( 1 - 2 週)即可逐漸恢復。
  4. 建議注射後約 2 週須回診,讓醫師檢視治療效果與後續處置。
  5. 注射後注射部位若有持續發炎或感染現象,則應立即就醫。
  6. 重症肌無力患者、懷孕或哺乳婦女不可接受治療。
  7. 注射期間不可併用 Aminoglycoside 或 Spectinomycin等抗生素。若使用干擾神經肌肉傳導之藥物,亦須特別小心。
  8. 保妥適®的注射對於因長期痙攣而造成關節攣縮的患者,其治療效果並不大;所以,患者必須及早接受治療以得到較佳的療效。

愛的叮嚀

在注射保妥適®後,您的肢體張力會暫時性逐漸下降,這將會有利於復健治療之進行;但要注意移位及行動時之身體平衡,避免意外跌倒。

 
注射後之復健治療

醫師會視您個人情況,處方物理治療、職能治療,並建議使用合適之輔具。

一、物理治療
可經由神經肌肉電刺激或生理回饋訓練,降低肢體痙攣性並誘發功能性活動;其他運動治療可改善關節活動度、加強肌力、增強軀幹控制與移位能力。

二、職能治療
經由減痙攣活動、精細動作訓練、肌力與肌耐力訓練、上肢功能訓練與日常功能訓練,改善患者上肢功能及日常生活獨立性;並依患者需求製作各式矯正副木。

三、適當的輔具
合適的行動輔具與生活輔具可增加患者安全性、促進肢體功能恢復,並使生活獨立能力達到最大。

中風患者常見之輔具介紹如下:
  • 肩部外展吊帶:有肩關節半脫位時使用之,並注意坐輪椅時之上肢擺位。
  • 腕部功能性支架:有腕關節屈曲時使用之,保持腕部於適度上揚姿勢,可增加手部抓、握能力。
  • 抗痙攣腕手支架:腕關節痙攣性過高時使用之,其他如手部握拳或指關節痙攣性屈曲時亦可使用。
  • 踝足支架:可改善垂足或馬蹄內翻足,減少行走耗能與避免跌倒;通常須搭配可調整、穩定性高之合適鞋具。
  • 移位用腰帶:患者有移位或行走障礙時,照護者協助病人移位或行走訓練時使用,以增加患者信心與避免意外跌倒。
  • 合適的輪椅:若患者移位能力及生活獨立性受限,需選擇合適之輪椅,必要時可選用擺位桌以利日常活動與肩關節擺位。
  • 枴杖或助行器:步態不穩時使用之,可增加行走時之支持面,避免跌倒。

成功治療肢體痙攣性的要件:
  • 諮詢有經驗的專科醫師
  • 正確的部位投與合適的劑量
  • 注射後積極的復健治療
  • 使用合適的輔具
  • 定期接受注射
  • 家人的支持

愛的叮嚀

復健計劃是依您的病情改善情況而安排。應經常和您的醫師或復健治療師討論及確定進度,並調整及配合治療需求。復健醫療團隊會密切觀察您在復健療程中的進展情形,並給您適度的關心及支持,相信在復健過程中更能幫助您改善日常活動能力及提昇生活品質。
 

健保給付規範

目前全民健康保險局對於 A 型肉毒桿菌素使用於 『 成人中風後之手臂痙攣』的規範如下:
  1. 限 20 歲以上,中風發生後,經復健、輔具或藥物治療至少 6 個月以上仍有手臂痙攣,影響其日常活動(如:飲食、衛生、穿衣等)者,痙攣程度符合 Modified Ashworth Scale 評估 2 或 3 級,且關節活動度( Rl / R2 )顯示顯著痙攣,並排除臥床、手臂攣縮或關節固定不可逆攣縮者。
  2. 限地區醫院以上(含)神經內科或復健科專科醫師診斷及注射。
  3. 每次注射最高劑量保妥適®360單位,且每年最多 3 次。
  4. 須經事前審查核准後使用,申請時需檢附病歷資料、治療計畫及照片。
  5. 再次申請時需提出使用效果評估結果。
  6. 如因再次中風而導致臥床、手部肌肉攣縮或關節固定不可逆攣縮者,則應停用。
資料來源:全民健康保險局藥品給付規範100年版

如果您的病況不符健保局核付條件,但醫師評估注射保妥適®可有效改善局部衛生、增進局部舒適性或改善步行功能,則可以考慮自費接受注射。

愛的叮嚀

中風痙攣的治療是一個艱辛的過程,需要耐心及毅力。除了醫師細心的診治,長期且密集的復健治療也相當重要 。當然,家人的支持與鼓勵更是不可缺少。讓我們一起努力克服痙攣的問題。